Obstetricia

CASO CLÍNICO 

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

La Rotura prematura de membranas se define como la solución de continuidad espontánea de las membranas ovulares antes del inicio de trabajo de parto.  La función de las membranas ovulares es aislar el compartimiento fetal y amniótico de factores externos tales como la población microbiana cervicovaginal. La rotura fisiológica de las membranas ocurre generalmente al final de la fase activa bioquímicos e histológicos incidan aun cuando el útero esta en reposo.  El periodo de latencia (tiempo entre la RPM y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pre termino (>48 hrs en el 50% de los casos) que en los de termino (>24 hrs en el 90% de los casos).

Epidemiología

 La prevalencia de la RPM es de un 8-10%, donde 80% son embarazos a término y el resto en pre termino.

Factores de Riesgo 

• Infecciones vaginales, intrauterinas, periodontales
• Metrorragias
• Parto prematuro previo
• Tabaquismo crónico
• Embarazos con DIU
• Sobre distención Uterina
• Fiebre.

Complicaciones

• Infección perinatal (materna/corioamnionitis – fetal)
• Compresión o procidencia del cordón umbilical
• DPPNI
• Prematurez y sus consecuencias.

 Diagnóstico RPM

La mayoría de las pacientes refiere la historia típica de pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a cloro o semen por los genitales. Al examen físico mostrara el líquido que sale a través del introito vaginal o del OCE (en la especuloscopía). En ocasiones el cuadro es menos característico (flujo escaso o hemático) y obliga al uso de pruebas complementarias (Test de cristalización) 

Especuloscopía: 

Se identifica el OCE y observar la salida del líquido; Además sirve para evaluar la dilatación del cuello uterino. Cabe mencionar que cuando se sospecha de una RPM se debe evitar el TV (tacto vaginal) ya que la realización de esto aumenta el riesgo de invasión microbiana de la cavidad amniótica, a menos que la paciente se encuentre en trabajo de parto franco. - Test de Cristalización: Se toma una muestra de LA del fondo de saco y se observa al microscopio. Como el LA contiene mucinas, proteínas y sales, estas al secarse se cristalizan en forma de “Hojas de helecho.”

Diagnostico diferencial

Manejo de la paciente con RPM  

Se debe realizar una conducta expectante v/s la interrupción del embarazo. Haciendo un balance entre infección v/s prematurez.

Conducta como Matrón/a

En este caso tendremos los cuidados necesarios cuando la RPO es >34 sem y haremos énfasis a las horas de exposición con membranas rotas, es decir, mayor a 12 hrs.

-Indicar reposo relativo, se puede permitir deambulación de la paciente, uso del balón kinésico.
-Monitorización continua o intermitente, en caso que sea categoría 1.
-CSV cada 6 hrs.
-Evaluación unidad feto placentaria
-Mantener apósito estéril, para evaluar perdida de flujo genital.
-Exámenes de laboratorio (Hemograma, VHS, PCR, sedimento orina y urocultivo)
-Profilaxis antibiótica para sepsis neonatal para estreptococo grupo B, en caso de:

• Paciente con SGB (+).
• Membranas Rotas >12 hrs.
• Bacteriuria por Estreptococo Grupo B en el embarazo actual.
• Estreptococo Grupo B en embarazos anteriores y que no traiga examen actual.

• El esquema antibiótico de profilaxis contra la SGB se centra en:

1) Como primera línea: Penicilina Sódica 5.000.000 U IV + 2.500.000 U c/4 hrs IV hasta el parto.
2) Como alternativa, según disponibilidad del punto anterior: Ampicilina 2 gr IV + 1 gr c/4 hrs hasta el parto
.

• Evitar realizar tactos vaginales, solo si está con trabajo de parto.
• Educar a la paciente sobre su situación actual, sobre la presencia de contracciones, aparición de mal olor junto a la perdida de flujo genital.
• Traslado de la paciente a la unidad de prepartos cuando esta se encuentre con trabajo de parto activo, es decir, 3-4 cm de dilatación y dinámica uterina activa, 3-4 contracciones en 10 minutos.
• En este caso se debe realizar una inducción del trabajo de parto, para así lograr una modificación cervical y una dinámica uterina coordinada. Como esta paciente cuenta con una cesárea anterior solo podemos manejar el uso oxitócico como medida, a pesar de si tiene o no un bishop >7.

• Inducción: Es la iniciación de contracciones uterinas en una mujer que no está en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal.
•  Maduración Cervical: Es el uso de medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar o dilatar el cérvix y así aumentar la probabilidad de un parto vaginal, luego de la inducción.
• Riesgos de la inducción:

-Fallo en lograr el trabajo de parto 

-Hiper estimulación uterina con compromiso fetal 

-Mayor riesgo de parto quirúrgico 

-Riesgo de rotura uterina.

 Manejo en paciente con CCA  

• Se debe evaluar la vía de parto, dar opción a esta paciente si es que cumple con los siguientes criterios de inclusión: -Proporcionalidad céfalo-pélvica adecuada, presentación cefálica, EPF <4 kg, solo faltaría evaluar si su cesárea anterior fue segmentaria arciforme o no. 
• La paciente con CCA tiene contraindicado la inducción del parto.  Excepcionalmente puede realizarse inducción con oxitocina con Bishop >7 teniendo las mismas consideraciones que cualquier paciente, sin olvidar consentimiento informado.  
• No es indicación de usar fórceps “Profiláctico” 
• A menos que haya una metrorragia inmediata del puerperio no está indicado la revisión manual de la histerorrafia.

Recomendaciones: 

• Verifique que la incisión previa es transversa y no corporal.
• Descarte macrosomía fetal.
• Analice si el proceso de dilatación y/o descenso no es adecuado.
• Siempre debe estar disponible una cesárea de urgencia. 

En el prepartos:

• Vía venosa permeable 
• Conducción trabajo de parto (solo con oxitocina), no hay contraindicación 
• Monitorización electrónica continua LCF y DU 
• Anestesia peridural. Si no hay progresión adecuada del trabajo de parto dar prueba de T de P (intervalo no menor de 2 horas para controlar progresión) 

En el expulsivo y alumbramiento:

• Evitar que la madre tenga un pujo excesivo y/o la compresión del fondo uterino. 

Inducción con oxitocina. 

La oxitocina es un uterotónico, es decir, estimula la contracción uterina. Su mecanismo de acción es directo sobre los receptores uterinos, aumentando la síntesis de prostaglandinas, impide el paso de calcio hacia el exterior celular e impide la fijación a su sarcoplasma.  

Presentación: Ampollas de 5-10 UI/ml = 1 ml 

Condiciones para el uso de oxitocina: 

• Cervix favorable 
• Recursos adecuados para el manejo de distocias y otras emergencias 
• Administración en Bomba de infusión continua 
• Describir dosis en Mu/min 

Preparación: Se preparar 10 UI de oxitocina en un Suero Glucosado al 5% y se comienza la administración con 2 UI (6mh/hr) lo cual se va aumentando cada 20-30 minutos si aún no se ha logrado la dinámica uterina adecuada. Se aumenta de 2 UI en 2 UI hasta llegar a 8UI y luego de 4 UI hasta llegar a 40 UI máximo. Se administra en una bomba de infusión continua, describiendo la dosis en Mu/min. 

Previo a la conducción tener un monitoreo de bien estar al menos 30 min. 

Ir controlando DU cada 30 min por 10 min hasta lograr DU de 4/10 de buena intensidad y duración. 

Evaluar EVA, para manejo analgesia peridural. 

Controlar pulso y PA c/6 hrs, sin patología. 

Reacciones Adversas:

• Hiperactividad uterina
• Hipotensión 
• Nauseas y vómitos
• Cefalea 
• Efecto antidiurético. 

Contraindicaciones:

• Polisistolía 
• Desproporción céfalo pélvica 
• Hipertonía uterina 
• DPPNI 
• Placenta previa. 

Presentación del caso clínico

Usuaria M2, que cursa embarazo d 38+6 semanas, consulta en Servicio de Urgencia Obstétrica por pérdida de líquido claro abundante por genitales de 13 horas de evolución, asociado a dinámica uterina aislada.

Antecedentes mórbidos: No refiere previo al embarazo.
Antecedentes quirúrgicos: Cesárea (2004, de su primer embarazo)
Medicamentos: No refiere.
Alergias: No refiere.
Hábitos: OH (-). TBQ (-) Drogas (-)
FUR: 05/05/2016 acorde a ECO.

Exámenes de laboratorio:
RPR No Reactivo.
VIH No Reactivo.
Chagas No Reactivo.
Orina Completa Normal / Urocultivo (-).
Grupo y Rh: O Rh (+).
SGB no trae
.
Examen Físico:
CSV: PA 128/80  FC 71  T: 36ºC  SatO2 96%  LCF 141 lpm -
Bien hidratada y perfundida.
Útero grávido, tono uterino normal.
Genitales sanos, FG: liquido amniotico claro.
EEII sin edema y sin signos de TVP.
TV urgencias: cuello posterior, blando, largo, permeable a 2 dedos, membranas rotas, LA claro, cefálica rechazable (-3).

DISCUSIÓN

De una manera general, podemos constatar al final de este caso que es de suma importancia para nuestro rol como futuras matron/as de salud, el manejo activo de la paciente, es decir, integrar de manera dinámica cada característica de su caso clínico en particular y así lograr un beneficio en su estadía hospitalaria.
Destacando siempre que es de mucha importancia una anamnesis dirigida hacia los datos de la paciente, para así integrar sus antecedentes personales, familiares y su estado actual, para proveer por el cuidado del binomio madre e hijo.
No olvidando la importancia de educar a la madre sobre los cuidados que debe tener, entregar información fidedigna d los cambios físicos durante el proceso de atención y lo mas importante siempre acompañarlas, orientarlas y brindarles el apoyo necesario.

Para mayor informacion revisen la Guia Perinatal del año 2015: 

Capitulo XXII Rotura prematura de membranas(pág.291)Capitulo XXX Manejo de la mujer con cicatriz de cesarea anterior(Pág.345)

http://www.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf