Ginecologia

Miomas uterinos

 Los miomas son tumores benignos del músculo uterino (matriz), que tienen formas, localizaciones y tamaños variables, lo que produce la gran cantidad de síntomas propios de ellos. Aproximadamente el 20% de las mujeres sufren de esta enfermedad antes de la menopausia. Menos del 1% de las pacientes con miomas uterinos presentan degeneración sarcomatosa, lo que significa que se convirtieron en tumores malignos.   

Los miomas uterinos presentan múltiples localizaciones, las más frecuentes son:

• Sub-mucosos: Hacia adentro de la cavidad uterina (endometrio) 
• Intra-murales: Dentro de la pared muscular del útero 
• Sub-serosos: Hacia fuera de la pared del útero 
• Cervicales: Dentro del cuello del útero 
• Intra-ligamentarios: Dentro de los ligamentos de sostén del útero

Causas , Incidencias y Factores de Riesgo

Los miomas uterinos son el tumor pélvico más común. Se desconoce la causa de los miomas en el útero. Los miomas uterinos se encuentran presentes en el 15-20% de las mujeres en sus años reproductivos, ( es decir el tiempo entre el inicio de la menstruación y antes de la menopausia). Los miomas uterinos afectar entre el 30 al 40% de las mujeres después de los 30 años de edad y son 2 a 3 veces con más frecuencia en mujeres de raza negra. El crecimiento de los miomas uterinos depende de la hormona llamada estrógeno. Mientras una mujer  con miomas esté  con ciclos menstruales, estos en general seguirán creciendo de manera lenta, cuando el crecimiento es rápido hay que sospechar una probable malignización. Es difícil encontrar miomas  en mujeres menores de 20 años de edad ,o en mujeres posmenopáusicas. Los miomas uterinos comienzan como pequeñas lesiones que se diseminan a lo largo de las paredes musculares del útero y pueden ser tan pequeñas que suele ser necesario un microscopio para observarlas. Sin embargo  su  crecimiento  puede ser  de  gran tamaño, pudiendo abarcar  todo el útero y en ocasiones  llegar a pesar varios kilos. Aunque es posible que sólo se desarrolle un mioma uterino, generalmente hay más de uno. Cuando un  mioma uterino cuelga de un tallo largo, pudiendo estar adherido al exterior  o interior de la pared del  útero, se denomina mioma pediculado. Dicho mioma puede  torcerse y causar una oclusión de  los vasos sanguíneos que irrigan el tumor y  este hecho genera dolor y requiere cirugía.

Factores Protectores y de Riesgo

Factores Protectores: se ha planteado que el tabaquismo reduciría el riesgo de fibromas mediante la reducción de la exposición del miometrio a los estrógenos circulantes. Por su parte, en la menopausia la falta de estrógenos circulantes reduce el tamaño del leiomioma y podría proteger contra la progresión de estos. En cuanto a la alimentación se ha planteado que el consumo de vegetales verdes y frutas, especialmente cítricas, reduciría la incidencia de esta enfermedad.

Factores de Riesgo: la asociación entre la edad y el riesgo de fibromas puede ser atribuida a los niveles de estrógeno, ya que a medida que la mujer envejece, está más expuesta a estrógenos sin oposición de progesterona. Por otro lado, los científicos plantean que el aumento del riesgo de mioma de las mujeres obesas, al compararlas con las mujeres no obesas, se relaciona con un aumento de los niveles circulantes de estrógeno, secundario a una mayor producción de esta hormona por las células adiposas.  De esta forma la menarquia temprana también constituye un factor de riesgo, ya que expone a la mujer a estrógeno desde edades más precoces. Finalmente, se cree que el consumo de carnes rojas y alcohol, especialmente cerveza, aumentaría el riesgo de desarrollar miomas.  Respecto a los factores inciertos (ACO y las sustancias químicas que alteran el balance endocrinológico): la evidencia es insuficiente para dilucidar cómo estos factores interfieren tanto en los niveles de estrógenos como en el desarrollo de miomas.

Síntomas:

Los síntomas más frecuentes son:    Asintomáticos :  25% no presentan ningún síntoma

 Síntomas inespecíficos: 

• Sensación de presión o de distensión en la parte inferior del abdomen  
• Calambres pélvicos o dolor con los períodos   
• Meteorismo abdominal , gases  
• Aumento de la frecuencia urinaria.

 Sangrado genital anormal:

• Aumento de la cantidad de sangre menstrual (menorragia)
• Aumento de los días de menstruación (híper-menorrea) 
• Aumento del numero de ciclos (poli-menorrea)
• Sangrado irregular y abundante (meno-metrorragia).

Otros síntomas

• Dismenorrea: Dolor con los periodos menstruales 
• Masa abdominal: Por crecimiento exagerado de los miomas 
• Infertilidad: Incapacidad para procrear 
• Dispareunia: Dolor con las relaciones sexuales 

Diagnostico:

 Atención Primaria Para la identificación y el diagnostico de los miomas es necesario una valoración clínica por parte de la Matrona en la Atención Primaria:

Anamnesis y tacto ginecológico: 

El examen pélvico  o tacto  vaginal, muestra un útero agrandado,  generalmente de contorno irregular y con un aspecto tumoral. Este diagnóstico es generalmente confiable, sin embargo, en algunos casos se dificulta, especialmente en las mujeres obesas. Los miomas se pueden confundir en ocasiones  con los tumores ováricos, con los procesos inflamatorios de las trompas y con el embarazo.

 Frente a la sospecha clínica basada en anamnesis y examen pélvico o tacto vaginal con o sin apoyo imagenología, la Matrona de APS, derivará  a la Especialidad de Ginecología, de acuerdo a cupos entregados para Ginecología mensualmente en la planilla por medico y diagnostico generada por CRS, que asocia medico y  diagnostico, además de la Solicitud de Interconsulta  original entregada al paciente e ingresada a SIGGES.

 En caso de Metrorragia profusa, dolor agudo que no sede al uso de analgésicos y/o antiprostaglandinas, obstrucción intestinal y/o urinaria, por crecimiento de miomas   derivar a Servicio de Urgencia de Maternidad con Interconsulta. 

Servicio de Especialidades Ginecología:  Tiempo de espera máximo: 60 días. Para evaluación médica y diagnostico con ecotomografía ginecológica. Es el Ginecólogo, quien solicitará algún examen que le ayude a identificar la localización exacta de estos: Ecografía, tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), histeroscopia (endoscopia uterina) o laparoscopia.

Una ecotomografía Transvaginal o pélvica  abdominal , generalmente es suficiente para confirmar el diagnóstico, sin embargo puede ser necesario recurrir  a los otros medios  diagnósticos. Es  ocasiones  es  necesario realizar un procedimiento de dilatación y legrado de la cavidad uterina  bajo anestesia  para   disminuir el sangrado y  descartar patologías maligna asociada. La Laparoscopía pelviana , en ocasiones  puede ser necesaria  para  descartar otras afecciones potencialmente cancerosas.

Tratamientos:  

 Dependiendo de la edad de la paciente y del tipo y la gravedad de los síntomas producidos por los miomas, el Ginecólogo en conjunto con la paciente deberán escoger el tratamiento de elección más conveniente, teniendo en cuenta el deseo de paridad futura y el deseo de conservar el útero.  

Existen dos tipos de enfoques terapéuticos para tratar la miomatosis uterina:     Tratamiento Médico: Anti-estrógenos (progestágenos, análogos GnRh.): Se usan drogas   para bloquear el crecimiento de los miomas y  reducir su tamaño, es temporal debido a que su uso por mas de seis (6) meses aumenta el riesgo de osteoporosis.  Observación Si los miomas son pequeños, requerirán sólo de control ginecológico y ecográfico anual o dos  veces al año para observar su crecimiento.

Uso de  anti inflamatorios y Anticonceptivos orales

 Los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (AINES), como el ibuprofeno , diclofenaco, nimesulida , naproxeno  y otros similares, suele ser necesarios cuando las mujeres presentan cólicos o dolor con la menstruación para controlar el dolor. Los anticonceptivos orales   (ACO ) se usan para ayudar a controlar los períodos menstruales abundantes y detener  parcialmente el crecimiento de los miomas uterinos. Los suplementos de hierro ayudan a prevenir  y tratar la anemia en las mujeres con menstruación abundante.

Uso de Agonista de GnRh

 En algunos casos se utiliza la terapia hormonal con drogas, tales como  los Agonistas de GnRh como el Leuprolide  Acetato inyectable ,que permite  reducir transitoriamente el tamaño de los miomas uterinos. Este medicamento reduce la producción de las hormonas estrógeno y progesterona, creando en el organismo de la mujer  una situación semejante  a la menopausia. Los efectos secundarios pueden ser severos y pueden abarcar sofocos, sequedad vaginal y pérdida de la densidad ósea.  El tratamiento hormonal suele durar  de 3 a 6  meses y  sólo está indicado como terapia pre operatoria para disminuir el tamaño del mioma  y su sangramiento. Esto permitirá realizar una cirugía más limpia y la paciente sangrará menos durante la cirugía. Si la paciente no es operada, entonces los miomas uterinos comenzarán a crecer tan pronto se suspenda el tratamiento.